Você já analisou os reajustes aplicados pelo seu plano de saúde nos últimos anos? Muitos consumidores, principalmente os beneficiários dos planos coletivos por adesão, têm observado um aumento abusivo do plano de saúde ao longo dos anos. Apesar de estarem previstos em contratos, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são regulamentados pela ANS ou pela Lei 9.656/98. Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem. Para calcular o índice de reajuste anual da mensalidade, a operadora utiliza uma fórmula com base nos sinistros ocorridos no período, é o chamado reajuste por sinistralidade. O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período. O problema é a falta de clareza nos cálculos apresentados pela operadora. A notificação enviada ao consumidor apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento sobre os sinistros ocorridos no período, bem como a entrada e saída dos beneficiários que compõem o grupo. Muitas vezes, por medo de perder o plano de saúde ou por estar em meio a um tratamento médico, o consumidor não questiona o reajuste aplicado e continua sofrendo aumentos abusivos ao longo de muitos anos. Contudo, em dado momento, a onerosidade excessiva praticada pela operadora inviabiliza a manutenção do contrato. CONSUMIDOR DEVE QUESTIONAR O AUMENTO ABUSIVO DO PLANO DE SAÚDE O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado. Em caso negativo, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Nesse caso, se ficar comprovado que os reajustes foram abusivos, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos. Assim sendo, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário: Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos com auxílio de um contador ou assistente técnico e estudar as possibilidades específicas para seu caso. Por fim, preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz. >> Saiba mais sobre Reajustes e Rescisão nos contratos coletivos por adesão: assista aqui a Live com o advogado Rafael Robba. BENEFICIÁRIO QUESTIONA AUMENTO ABUSIVO DO PLANO DE SAÚDE NA JUSTIÇA Ao receber a notificação do plano de saúde informando o reajuste por sinistralidade de 13,18% para o ano de 2019, o beneficiário notou que vinha sofrendo aumentos abusivos nas mensalidades ao longo dos anos. O percentual estava muito acima da variação acumulada relativa aos reajustes da ANS, que foi de 7,35% para os planos individuais/familiares. Inconformado e sem qualquer informação por parte do plano de saúde, não restou outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário. Nesse caso, a equipe de advogados que representou o beneficiário exigiu o afastamento dos reajustes por sinistralidade aplicados desde 2010, substituição pelos índices da ANS e a restituição de todos os valores pagos indevidamente nos últimos 3 anos. DECISÃO FAVORÁVEL: JUSTIÇA DETERMINA RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS Ao analisar o caso, a desembargadora do Tribunal de Justiça de São Paulo julgou o pedido procedente. A magistrada declarou nula a cláusula de reajuste por sinistralidade, aplicando os reajustes estabelecidos pela ANS. Além disso, condenou o plano de saúde a restituir os valores cobrados indevidamente nos últimos 3 anos. Na decisão, a desembargadora ressaltou que a operadora de plano de saúde não conseguiu comprovar os índices aplicados. “… sequer juntou documentos e os necessários cálculos, que justificariam os reajustes aplicados. Não trouxe documentos que comprovam a variação dos custos médicos e aumento da sinistralidade, a que tanto se refere. Sem a apresentação desses documentos, não está comprovada a legalidade do reajuste.” Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar e afastar os reajustes por sinistralidade aplicados em contratos coletivos, quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.

Em todo o Brasil, é comum que gestores ofereçam planos de saúde a seus colaboradores, o que é um bom investimento para a empresa, visto que os funcionários passam a se sentir mais seguros no trabalho. Contudo, esses planos também geram muitas dúvidas, especialmente no que se refere ao direito de permanência em plano de saúde. Primeiramente, é importante lembrar como funciona um plano de saúde empresarial. Como o nome indica, é um plano de saúde garantido aos colaboradores de uma empresa. Pode ser custeado integralmente pela empresa, porém na maioria dos casos, a organização custeia apenas parte do valor, descontando a outra parte da folha de pagamento do funcionário. Normalmente também é possível adicionar dependentes ao plano. Contudo, quando há o desligamento de um funcionário, é comum que o empregado se pergunte se poderá continuar no plano de saúde oferecido pela empresa. Por isso, na conversa de hoje falaremos sobre como funciona o direito de permanência em plano de saúde, o que acontece com os dependentes, como ficam os casos onde o funcionário se aposenta e continua trabalhando e como um advogado especialista em direito da saúde pode ajudar nesse assunto. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco! Aposentados e demitidos: como funciona o direito de permanência em plano de saúde? O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial das quais usufruía quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas. Ou seja, tanto nos casos em que o funcionário é aposentado quanto nas situações onde este é demitido sem justa causa, o plano de saúde deve ser mantido como se o funcionário ainda estivesse trabalhando. Contudo, isso somente se aplica aos casos em que o plano não era 100% custeado pela empresa e apenas enquanto o ex-funcionário não for admitido em um novo emprego. O aposentado ou ex-empregado demitido sem justa causa deve comunicar sua decisão de se manter no plano à empresa empregadora em até 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de uso do plano. Além disso, segundo a RN 279/2011, o aposentado ou ex-empregado demitido sem justa causa também deve assumir integralmente o pagamento das mensalidades após o desligamento. Desta forma, podemos elencar as seguintes condições para que o aposentado ou ex-empregado demitido sem justa causa tenha direito de permanência em plano de saúde: 1 – Ter sido beneficiário de um plano coletivo decorrente do vínculo empregatício; 2 – Ter contribuído com parte do pagamento do plano de saúde; 3 – Assumir o pagamento integral do benefício; 4 – Não ser admitido em novo emprego que permita o acesso a um plano privado de saúde; 5 – Formalizar a sua intenção de permanência em plano de saúde no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do benefício. Como funciona o direito de permanência em plano de saúde quando há dependentes? Quanto tempo dura a permanência? A RN 279/2011 estipula que o direito ao uso do plano se estende ao grupo familiar que estava inscrito durante a vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa. A norma garante também a inclusão de novo cônjuge e filhos no período de manutenção da condição de beneficiário no plano de demissão ou aposentadoria. No caso de falecimento do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito. Quanto ao tempo do direito de permanência em plano de saúde, os demitidos e exonerados sem justa causa poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que contribuíram com o plano, desde que respeitado o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos ou até conseguirem um novo emprego. Os aposentados que contribuíram por mais de 10 anos podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição concede direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria. Já o aposentado que permanece trabalhando tem direito de permanência em plano de saúde de funcionários ativos até que se desligue completamente da empresa. Quando o desligamento ocorrer, o ex-funcionário passará a usufruir dos direitos para aposentados. Como o advogado pode ajudar nos casos onde o direito de permanência em plano de saúde não é respeitado? Nos casos onde a empresa ou o convênio médico suspende ou nega o direito ao plano de saúde de um ex-empregado demitido sem justa causa ou aposentado, o ideal é tirar suas dúvidas com um advogado especialista em direito da saúde. Após resolver todas as suas questões sobre o tema, esse profissional irá lhe orientar a entrar com uma ação judicial contra a empresa ou contra a operadora do convênio. Por ser uma questão já prevista pela RN 279, através dessa ação você conseguirá reaver seu direito de continuar no plano de saúde pelo tempo ao qual tem direito.

Você sabe o que é home care? O conceito fala sobre tratamento médico domiciliar que envolve uma série de profissionais e cuidados com o paciente. Indicado pelo médico que acompanha o paciente e entende do seu prontuário, o home care tem o objetivo de ajudar no tratamento de doenças, no cuidado paliativo de doentes terminais e na comodidade das pessoas que não podem ou não devem se locomover até os espaços de saúde. Em geral, esse serviço é oferecido por algumas operadoras de planos de saúde, mas o SUS (Sistema Único de Saúde) também tem esses serviços à disposição da população que precisa realizar tratamentos em ambientes domiciliar. Quer saber mais sobre o conceito e como ele funciona? Continue a leitura e saiba tudo sobre o assunto! O que é e como funciona o serviço de home care? Esse tipo de tratamento significa cuidado em casa. É quando o profissional da saúde indica ou libera o paciente para continuar o seu tratamento médico em sua residência.  O objetivo é, principalmente, oferecer ao paciente mais conforto durante o tratamento. Permitindo, portanto, que toda a assistência médica seja realizada em sua própria casa. Desta forma, para que possa ser viabilizado um tratamento home care é fundamental que haja um suporte especializado. Ou seja, o paciente deverá ainda receber visitas regularmente de profissionais como enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas – além de contar com uma estrutura ambulatorial à sua disposição.  A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) foi responsável por regulamentar as primeiras regras para esse tipo de atendimento, por meio da Resolução da Diretoria Colegiada nº 11 de 2006. Essa Resolução determina as normas de funcionamento de serviços de atenção domiciliar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Secretária de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde e as associações e as empresas que prestam atenção domiciliar também contribuíram para estabelecer as diretrizes iniciais desse setor. As empresas, hospitalares ou não, responsáveis pela assistência a paciente internado em regime domiciliar devem ter hospital de retaguarda que garanta a reinternação nos casos de intercorrência de alguma condição que impeça a continuidade do tratamento domiciliar. Compete exclusivamente ao médico determinar se há ou não indicação de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar. O recurso terapêutico de home care normalmente é indicado para o tratamento de diversas patologias e até para casos de reabilitação. Quais são as formas de atendimento domiciliar? O paciente que teve indicação para tratamento de home care pode receber diversos tipos de atendimentos, que envolvem diferentes profissionais. Tudo vai depender da indicação médica. Veja abaixo. Enfermagem domiciliar home care De acordo com o COFEN (Conselho Federal de Enfermagem), o enfermeiro home care trabalha com o objetivo realizar atendimento especializado na casa do paciente, podendo ser um atendimento domiciliar ou até mesmo a internação domiciliar. Em geral, esse tipo de serviço é direcionado para crianças, pacientes portadores de deficiências, doentes crônicos e idosos, visto que esse é um público em que há uma dificuldade maior para sair de casa. Como o atendimento domiciliar consiste em um acompanhamento, cabe ao profissional da saúde perceber qual o tratamento mais adequado para a condição do paciente, bem como a frequência das visitas em home. Após realizar o diagnóstico, cabe ao profissional estabelecer um planejamento e prever os resultados, para assim reunir todas as técnicas de tratamento para o paciente. Fisioterapia home care A fisioterapia home care no atendimento domiciliar é caracterizada como uma assistência onde cuidados fisioterápicos são realizados na casa do paciente, permitindo uma avaliação profissional quanto a realidade e dificuldades do mesmo. A partir dessa avaliação é elaborado um plano de assistência adequado à realidade em que o paciente vive. O fisioterapeuta vai desenvolver atividades que promovam o tratamento de doenças ou sequelas de traumatismo. O objetivo é reabilitar, reeducar e prevenir deformidades ósseas e articulares para que o paciente possa voltar a realizar suas atividades de vida diária. Além disso, a fisioterapia home care ajuda a promover inclusão, melhorar a qualidade de vida, preservar ou recuperar a saúde do paciente. Farmacêutico home care De acordo com o CFF (Conselho Federal de Farmácia), o farmacêutico home care deve trabalhar na assistência ao paciente e compondo equipes multidisciplinares. Este profissional deve prestar orientações quanto ao uso, administração e descarte de medicamentos para promover o uso racional dos fármacos. Além disso, ele deve acompanhar os pacientes com suporte nutricional domiciliar, terapia oncológica e outras que requerem a prestação de cuidados farmacêuticos. Também é atribuição do farmacêutico home care preparar soluções medicamentosas para o uso intravenoso e monitorar as terapias. O paciente com um farmacêutico home care também recebe todas as informações sobre os medicamentos e é informado a respeito dos indicadores relacionados ao seu uso. Fonoaudiologia home care Na fonoaudiologia home care é realizado tratamento da voz e da fala em casa, com cuidados específicos e muita atenção por parte da equipe profissional. A principal finalidade deste tipo de tratamento é reabilitar o paciente de forma mais natural, no conforto de um ambiente conhecido, longe de hospitais, clínicas ou qualquer outro espaço de saúde.  Seu objetivo é promover uma ação preventiva, curativa, reabilitadora e paliativa, que promete garantir melhorias na qualidade de vida do paciente, correspondendo às suas necessidades individuais em um ambiente domiciliar e de sua confiança. O profissional deve avaliar e gerenciar as necessidades daquele paciente, especificando o método de tratamento na tentativa de melhorar sua qualidade de vida por meio de exercícios específicos, posturas e manobras. Nutricionista home care O nutricionista home care tem como objetivo promover uma educação nutricional eficaz, buscando ações de mudanças nos hábitos alimentares dos pacientes e familiares. O cuidado nutricional é um conjunto de medidas que o profissional deve estabelecer a fim de promover uma alimentação terapêutica, com o fornecimento adequado de nutrientes, prevenindo a desnutrição e que contribua, junto com outros profissionais, para a recuperação da saúde. Ao entrar no ambiente familiar, o profissional de nutrição deve entender que a alimentação está ligada não só a questões biológicas, mas também a questões sociais, culturais ou religiosas e que é necessário respeitar essas condições quando elaborar um programa. As orientações devem ser passadas aos pacientes, familiares ou cuidadores de forma

Entre as diferentes modalidades de contratação de planos de saúde, é possível contratar produtos que oferecem o direito de utilizar apenas médicos credenciados e produtos que, além da rede credenciada, permite a livre escolha de prestadores mediante reembolso de despesas. Quando se contrata um plano de saúde que custeia apenas os honorários de médicos credenciados, o consumidor não tem direito de pedir reembolso de despesas de prestadores de serviços não credenciados. Já o consumidor que contratou um plano de saúde que autoriza a livre escolha de prestadores, terá ele o direito de escolher o médico de sua preferência e, se não for credenciado, terá que fazer o pagamento dos honorários diretamente para o médico e, em seguida, encaminhar o recibo ou nota fiscal de pagamento, acompanhado do relatório médico, para o plano de saúde efetuar o reembolso de despesas. O plano de saúde possui uma tabela de reembolso de valores para cada procedimento, de uma simples consulta a uma cirurgia mais complexa. Essa tabela prevê o valor máximo de reembolso e a quantidade de profissionais que integrarão a equipe médica (no caso de ser necessário mais de um médico, como, por exemplo, em cirurgias), estabelecendo, inclusive, qual é o valor de tabela para cada um desses profissionais. Se o valor do recibo for igual ou inferior ao valor previsto nessa tabela, o paciente receberá o reembolso integral do valor pago e, se o valor do recibo for superior ao da tabela, ele receberá apenas um reembolso parcial, limitado ao valor constante dessa tabela. A jurisprudência tem forte entendimento de que, na hipótese de o consumidor optar pelo atendimento com médico não credenciado, ele se submeterá aos limites de reembolso do plano de saúde. Portanto, é sempre importante encaminhar o orçamento do(s) médico(s) para a operadora de saúde e pedir uma estimativa do valor de reembolso. Se não houver na rede de médicos credenciados do plano de saúde um médico apto a atender a necessidade do paciente e este tiver que se socorrer de profissionais não credenciados, o plano de saúde terá que reembolsar integralmente o valor gasto pelo consumidor. Isso porque, nesse caso, não se trata de uma opção do consumidor, mas sim de uma falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde, já que ela tem que disponibilizar profissionais credenciados em todas as especialidades, capazes de realizar o procedimento necessitado pelo paciente. É importante, nessa hipótese, que o paciente demonstre essa falha na prestação do serviço. Assim, quando o paciente precisar de um atendimento médico e não encontrar nenhum profissional apto na rede credenciada de prestadores, ele deverá fazer um pedido para a operadora, por escrito, solicitando a indicação de um médico credenciado e a disponibilização do atendimento no prazo máximo previsto pela ANS (verifique os prazos na Resolução Normativa n. 259/ANS). O consumidor deverá guardar o comprovante de recebimento desse pedido pela operadora de saúde. Caso a operadora não disponibilize o atendimento de acordo com a necessidade do paciente e nos prazos máximos definidos pela ANS e o consumidor opte por pagar as despesas médicas com recursos do próprio bolso, ele poderá exigir o reembolso integral dessas despesas, tenha ou não o contrato previsão de direito de reembolso.